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ETAT CIVIL :
NOM : ___________________________________ Prénom : _________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
Tél. : _____________________________________ Groupe sanguin : ____________________________
Date de naissance : __________________________
E.mail : ___________________________________
N° du permis : ______________________________
SANTE :
Informations médicales particulières (confidentiel et facultatif ) : ______________________________________
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Personne à contacter en cas d'accident :
NOM : ___________________________________ N° de téléphone : ___________________________
Cotisations : ( de septembre à août - 1/2 tarif à compter du 1er mars )
Membre du bureau, non motard : 10 Euros
Sympathisant accompagnateur, non motard : 10 Euros
Motard, membre du bureau : 15 Euros
Motard individuel : 20 Euros
Motards duo : 35 Euros
Bulletin à retourner, accompagné du règlement, à l'adresse
suivante :
CHARLIER Franck, Président du Bargeot Rider's Team
Rue Flandres Dunkerque - 32550 PAVIE
Etablir le chèque à l'ordre de : Bargeot Rider's Team